Domov
IZJAVA O VARNOSTI Z OCENO TVEGANJAObrazec za izdelavo izjave o varnosti z oceno tveganja* - obvezna polja 1 Osnovni podatki Naziv naročnika: * Naslov (sedež) naročnika: *Ulica*:Hišna št*:Pošta*:Kraj*: Št. zaposlenih: Spletni naslov: Davčna številka: * Šifra dejavnosti: * Dejavnost: * Direktor (odg. oseba): * Delavski zaupnik: Kontaktna oseba: * Telefon: * Mail: Pooblaščeni zdravnik medicine dela: Objekt, v katerem potekadelovni proces (poslovna enota): 2 Seznam delavcev Ime in priimek: Datum rojstva: Delovno mesto:(iz pogodbe) Datum izpita iz varstva pri delu: Datum zdr. pregleda: 3 Opis del in nalog po posameznih delovnih mestih Delovno mesto: Opis del in nalog:(iz sistemizacije delovnih mest ali pogodbe o zaposlitvi) 4 Delovna oprema (stroji, naprave), ki se uporablja na posameznih delovnih mestih (npr. računalnik, tiskalnik, salamoreznica, pečica, vrtalni stroj, brusilni stroj, viličar, lestve...) Delovno mesto: Delovna oprema: 5 Osebna varovalna oprema, ki se uporablja na posameznih delovnih mestih (npr. delovna obleka - kombinezon, halja..., čelada, zaščitni čevlji s kovinsko kapico, rokavice...) Delovno mesto: Osebna varovalna oprema: 6 Preiskave delovnega okolja, pregledi, preizkusi... Presikava, pregled, preizkus... Izvedeno DA / NE: Datum izvedbe: Izvedel: Meritve mikroklime in osvetljenosti DA NE Meritve hrupa na delovnem mestu DA NE Meritve prahu DA NE Meritve električnih instalacij DA NE Meritve strelovodov DA NE Pregled in preizkus delovne opreme DA NE Letni pregled gasilnih aparatov DA NE Izdelan požarni red za objekt DA NE Nameščena omarica prve pomoči DA NE 7 Vgrajeni sistemi aktivne požarne zaščite (APZ) Sistem Vgrajeno DA / NE: Potrdilo o brezhibnem delovanju DA / NE: Datum izdaje potrdila: Naprava za javljanje in odkrivanje požara DA NE DA NE Varnostna razsvetljava DA NE DA NE Šprinkler sistem DA NE DA NE Naprava za detekcijo plina DA NE DA NE Odvod dima in toplote(npr. dimne kupole) DA NE DA NE Požarne lopute DA NE DA NE
